مشتریان بیمه کلرادو Anthem ممکن است نیاز به تغییر بیمارستان داشته باشند

پتی دیمون می‌تواند محوطه بیمارستان سنت آنتونی در لیک‌وود را از خانه‌اش ببیند، اما از ماه می، ممکن است دیگر نتواند بدون حفاری در جیب‌هایش در آنجا راه برود.

دیمون از طریق Anthem BlueCross BlueShield کلرادو بیمه شده است که با مالک سنت آنتونی CommonSpirit Health اختلاف دارد. اگر این دو نتوانند تا اول ماه مه به توافق برسند، 10 بیمارستان CommonSpirit در کلرادو دیگر برای 1.5 میلیون نفری که تحت پوشش برنامه های بهداشتی Anthem در آن ایالت هستند، در شبکه نیستند.

اگر یک مرکز پزشکی از شبکه خارج شود، بیماران همچنان می‌توانند انتخاب کنند که در آنجا درمان شوند، اما مرکز ممکن است مابه‌التفاوت بین هزینه و آنچه بیمه بیمار مایل به پرداخت است، که می‌تواند هزاران دلار باشد، بسته به شرایط، از آن‌ها صورت‌حساب بگیرد. نوع مراقبت دریافت شده قوانین فدرال و ایالتی از افرادی که مراقبت های خارج از شبکه را دریافت می کنند در برابر صورتحساب های غیرمنتظره در مواقع اضطراری محافظت می کند، اما نه زمانی که می توانند بیمارستان دیگری را انتخاب کنند.

دیمون قرار است در ماه ژوئن برای جراحی ارتوپدی در سنت آنتونی انجام شود و مطمئن نیست که بتواند این عمل را در آنجا انجام دهد یا اینکه باید یک دکتر جدید پیدا کند و روند ثبت تقویم جراحی را شروع کند. دوباره در هر صورت، اگر CommonSpirit از شبکه خارج شود، او باید پس از جراحی یک ارائه دهنده فیزیوتراپی دیگر پیدا کند.

دیمون گفت: “به نظر نمی رسد این موضوع در مورد مراقبت از بیمار باشد.” این در مورد پول است و بیمار در پس زمینه است.

نمایندگان Anthem و CommonSpirit گفتند که نسبت به دستیابی به توافق تا اواسط هفته آینده خوشبین هستند، اما جزئیات مذاکرات خود را منتشر نکردند. هر دو گفتند که اختلافات بر سر نرخ ها بود.

اگر دو طرف نتوانند به توافق برسند، بیماران کلرادو باید دسترسی به 10 بیمارستان CommonSpirit، هشت مرکز مراقبت فوری، دو مرکز جراحی، هفت مرکز پزشکی و آسایشگاه، 26 مرکز رادیولوژی و پنج گروه پزشک را بررسی کنند. . بیمارستان سنت الیزابت در فورت مورگان تا اواسط جولای در شبکه باقی خواهد ماند زیرا قرارداد جداگانه ای دارد.

در حالی که بیماران منطقه دنور در یک رانندگی نسبتاً کوتاه گزینه های دیگری دارند، بیماران سامیت کانتی در صورت نیاز به بیمارستان غیر اورژانسی باید به یکی از ویل یا لیدویل سفر کنند. CommonSpirit همچنین مالک تنها بیمارستان های عمومی در دورانگو و گراند جانکشن است.

بیمارانی که در حال حاضر باردار هستند یا تحت درمان برای یک بیماری پیچیده مانند سرطان هستند، ممکن است برای درمان به همان مکان مراجعه کنند. اما با توجه به نامه ارسالی Anthem به مشتریان خود، آنها باید برای بازپرداخت درخواست دهند.

Anthem استدلال کرد که CommonSpirit درخواست افزایش نرخ بیش از دو برابر نرخ تورم را دارد. CommonSpirit پاسخ داد که Anthem در حال درخواست کاهش قابل توجه نرخ است. از آنجایی که مذاکرات علنی نیست، بیماران راهی برای اطلاع از صحت یا هر دوی آنها ندارند.

اختلاف بر سر نرخ ها غیر معمول نیست زیرا هم شرکت های بیمه و هم زنجیره های بیمارستانی گسترش می یابند و سعی می کنند از عضله خود برای دریافت پرداخت هایی که برای آنها مطلوب است استفاده کنند. در سال 2021، UCHealth برای برنامه‌های Anthem که در بازار جداگانه‌ای در منطقه دنور فروخته می‌شد، از شبکه خارج شد، اگرچه دو طرف به توافق رسیدند که حداقل برخی از برنامه‌ها را یک سال بعد بازگردانند.

مت پیکت، رئیس برنامه‌های تجاری کلرادو در Anthem BlueCross BlueShield، گفت که بیمه‌گر همچنان با CommonSpirit صحبت می‌کند، اما همچنین در حال تماس با مشتریانی است که شرایط پیچیده‌ای دارند تا در صورت انشعاب در مورد گزینه‌های آنها صحبت کنند. او گفت که اگر Anthem نرخ هایی را که CommonSpirit می خواهد بپردازد، هزینه های بیمه به میزان قابل توجهی برای مشتریان و کارفرمایان آنها افزایش می یابد.

پیکت گفت: “آخرین کاری که می خواهیم انجام دهیم این است که مراقبت از این اعضا را مختل کنیم.” مقرون به صرفه بودن یک مسئله کلیدی است.

پیکت گفت: Anthem اخیراً با AdventHealth، نیمه دیگر Centura Health سابق به توافق رسیده است. او گفت که امکانات HealthOne و UCHealth نیز در شبکه کلرادو باقی خواهند ماند.